Leczenie kanałowe – o co w tym wszystkim chodzi

Skracając wstęp do minimum – piszę, bo lubię dzielić się wiedzą i myślę, że ten tekst (pewnie przydługawy) będzie na tyle ciekawy, że dotrwacie do końca i dowiecie się czegoś nowego. Nie jest moim celem kopanie dołków pod innymi lekarzami, a raczej szerzenie podstawowej znajomości zębów i procedur, jakie czasami trzeba na tych białych biedakach przeprowadzić.

Nie zacznę stricte od leczenia kanałowego, bo żeby zrozumieć o co w nim chodzi, trzeba najpierw znać anatomię zęba i wiedzieć, z jakiego powodu jest zbudowany w ten, a nie inny sposób.

Pierwsza ważna informacja – zdrowy ząb to twór żywy. Chociaż może się wydawać, że nie czuje zbyt dużo (ograniczone ciepło, zimno i nacisk nie robią na nim wrażenia), to jednak jest unerwiony i ukrwiony.
Strukturę zęba nadającą mu kształt tworzy zębina (porowata, twarda tkanka). Idąc na zewnątrz, zębina w części koronowej „oblana” jest szkliwem ściśle z nią połączonym, będącym najtwardszą tkanką w organizmie. Upraszczając można założyć, że szkliwo jest nieżywym (ale nie martwym) kryształem hydroksyapatytu. We wnętrzu zęba (przykryta szkliwem i zębiną) znajduje się miazga, czyli bogato ukrwiona i unaczyniona tkanka typu embrionalnego. Ona jest odpowiedzialna za funkcję odżywczą zęba, rejestruje ból, ale również, w ograniczonym zakresie, jest w stanie odbudować uszkodzoną zębinę lub „odsunąć się” od czynnika drażniącego – czasami w trakcie opracowania zęba widać wyraźnie, gdzie kiedyś była miazga, a teraz jest odsunięta o milimetr czy dwa.


Dla podsumowania – mamy ultra twardy płaszcz, który ma za zadanie chronić przed urazami mechanicznymi i pozwalać na gryzienie i rozcieranie pokarmu. Pod spodem cały kształt zęba zbudowany jest z zębiny (jaka odkrywcza nazwa ;)), która również chroni miękki rdzeń i przewodzi bodźce bólowe, a pod tym wszystkim, zamknięta w komorze i kanałach, jest miazga – czyli popularnie nazywany „nerw” zęba – mająca za zadanie odżywiać ząb, przewodzić impulsy czuciowe i regenerować zębinę, jeśli będzie działa się jej krzywda.
W teorii projekt piękny, inżynieryjny majstersztyk wręcz. Natura wymyśliła to sobie w ten sposób, że zęby są „nieotwieralne” (Apple nie ma na to monopolu). Miazga, zamknięta w bardzo małej przestrzeni, nie ma możliwości „spuchnąć” w razie urazu lub przekrwienia, a jeśli ząb się złamie lub zacznie drążyć go próchnica, która przebije się przez szkliwo, a potem przez zębinę, to po zakażeniu miazgi organizm nie ma już szans na spontaniczne wyleczenie takiego zęba. I to jest duża wada projektu Pani Natury. W stomatologii nazywamy to nieodwracalnym zapaleniem miazgi i jest to moment, w którym musimy wkroczyć z leczeniem endodontycznym (popularnie zwanym leczeniem kanałowym, bo miazga jest w kanałach – swoją drogą, nie słyszałem o leczeniu komorowym, a przecież tam też znajduje się miazga ;))

Kończąc już lekcję anatomii, trzeba pamiętać, że ząb nie istnieje w pustce, tylko „wisi” w zębodole na więzadłach ozębnej. To kolejny elegancki projekt Matki Natury. Przez to, że ząb nie jest ściśle zrośnięty z kością i zachowuje pewną mobilność (fizjologicznie rzędu kilkudziesięciu mikrometrów), może dość dobrze amortyzować wszelki naciski. Dodatkowo przez to, że ozębna jest również silnie unerwiona, organizm poprzez czucie głębokie czuje, że na przykład teraz coś gryziemy. Pozwala to na zachowanie kontroli nad układem żucia i w przypadku gdy przekroczymy pewien próg nacisku (twarde ziarenko, widelec ;)), odruchowo poluzujemy zagryz. To funkcja ochronna ozębnej (żeby nie było, że służy tylko do tego, żeby bolało w piątkowy wieczór). Z tego też względu jeśli coś dzieje się nie tak w tej okolicy (na przykład stan zapalny przeniesie się z miazgi poza wierzchołek korzenia zęba), to następuje istna kaskada procesów zapalnych, które silnie podrażniają zakończenia nerwowe – a wszyscy wiemy lub potrafimy sobie wyobrazić, jakim bólem może to się skończyć.



Myślę, że te dwa obrazki wystarczą za tysiąc słów w kwestii unerwienia naszych małych białych przyjaciół ;)

No dobrze, tyle fizjologia (czyli prawidłowe funkcjonowanie organizmu). Teraz, jak już macie absolutnie podstawową wiedzę w tym temacie, będzie Wam łatwiej zrozumieć istotę leczenia endodontycznego (oraz to, jakie pułapki czyhają na endodontę).

Dla uproszczenia rozważymy tylko jeden scenariusz, czyli próchnicowe obnażenie miazgi z nieodwracalnym jej zapaleniem. Nie będę wchodzić w szczegóły tego, jak powstaje ubytek próchnicowy, bo nie to jest tematem tego artykułu. W uproszczeniu – najpierw twardy płaszcz szkliwny ulega uszkodzeniu (uraz mechaniczny lub chemiczny – demineralizacja szkliwa i utrata parametrów fizycznych), następnie bakterie zagnieżdżają się w tym pęknięciu/ubytku/szczelinie, po czym drążą coraz głębiej, aż do zębiny. Przechodzą przez połączenie szkliwno-zębinowe, w którym są już zakończenia nerwowe – na tym etapie niektórzy czują, że coś nie gra (wrażliwość na słodkie, zimno, ciepło), inni nie, nie ma reguły. Zębina jest milutka, stosunkowo miękka i porowata. Dodatkowo jak zaleje się śliną, to tworzy wspaniałą pożywkę dla bakterii, które rozpoczynają ucztę na całego, drążąc coraz głębiej i szerzej i dobijając się do komory miazgi, czyli nerwów i naczyń krwionośnych. Na tym etapie w 90% przypadków jest już za późno na leczenie tylko zachowawcze i trzeba wdrożyć leczenie endodontyczne. Wcześniej pisałem, że miazga ma ograniczone zdolności obronne, ale przeważnie postęp próchnicy jest tak szybki, że nerwik nawet się nie zorientuje, że coś jest nie tak i już jest zakażony bakteriami.


Po tym przydługim wstępie w końcu możemy przejść do tematu artykułu.

Jaki jest cel leczenia kanałowego? W zasadzie prosty – oczyszczenie systemu kanałowego leczonego zęba. Oczyszczenie, to znaczy pozbycie się całej materii organicznej (bakterii, krwi, nerwów) oraz przy okazji materii nieorganicznej – czyli głównie skrawków zęba powstałych podczas jego oczyszczania.
Czyszczenie polega na poszerzeniu kanałów odpowiednimi pilnikami o stopniowo coraz większym przekroju (tak żeby oczyścić mechanicznie ścianki kanału) oraz obfitym ich wypłukaniu różnej maści płynami, które mają za zadanie rozpuścić materię organiczną i nieorganiczną. Gdy już mamy pustą, oczyszczoną przestrzeń wewnątrz zęba, należy ją wypełnić odpowiednim materiałem (gutaperka i uszczelniacz), tak żeby nie było żadnych wolnych objętości możliwych do ponownego skolonizowania przez bakterie. I to wszystko, można się rozejść, leczenie skończone, pacjent zadowolony, bo zachował ząb.

Tyle w teorii, a jak praktyka?

Po pierwsze, zębina jest porowata. To znaczy, że jak byśmy się nie starali, zawsze istnieje ryzyko, że jakaś wyjątkowo przebiegła bakteria jednak pozostanie w systemie kanałowym w jakiejś bocznej odnodze. Wpisane jest to w niejako w leczenie endodontyczne (jak zasada nieoznaczoności w świat fizyki) – generalnie co do zasady nie wpływa to na powodzenie leczenia, ale trzeba pamiętać, że nie ma nic pewnego na świecie.

Po drugie, nie wszystkie kanały są proste i przyjemne do udrożnienia, zmierzenia i opracowania. Zanim zaczniemy sobie w kanale radośnie pracować pilnikami, musimy odnaleźć cały ich przebieg aż do końca korzenia, a następnie zmierzyć ich długość. W nowoczesnej stomatologii z pomocą przychodzi nam endometr, który za pomocą impulsów elektrycznych bada rezystancję pilnik-elektroda i gdy ten przechodzi poza wierzchołek kanału, dotykając przestrzeni „pod” zębem – pika, że to już już ten moment, w którym mamy pełną długość kanału. Dodatkowo czasem pomocna bywa tomografia komputerowa, na której możemy zobaczyć w trójwymiarze przebieg kanału, jeśli nie idzie nam jego udrożnienie. Czasami jest tak, że udrożnienie kanału zajmuje 5 sekund, czasem walczę z uparciuchem pół godziny, a czasem się poddaję i odsyłam do kogoś innego. Czasem ktoś inny nie daje rady, a czasem większe doświadczenie powoduje, że udrażnia kanał w 2 minuty. Wszystko zależy od tego, co kto ma w palcach ;)



Po trzecie, kanały nie są idealne. Mają swoje zawijasy, odnogi, poszerzenia, wpadają jeden w drugi, rozwidlają się... A narzędzia jakimi dysponujemy, nawet te najbardziej giętkie, to – w porównaniu do tych gagatków – proste dzidy. Z tego względu nie ma możliwości w 100% poszerzenia każdego kanału. Z pomocą przychodzą nam płyny i dokładne płukanie, ale... no właśnie. Pewności nie ma, że zawsze wszystko się wypłucze ;) Są też dodatkowe kanały ukryte pod zachyłkami, które można przeoczyć, a potem po skończonym leczeniu zamknąć taki kawałek nieusuniętej miazgi pod wypełnieniem... Kto zostawił kiedyś tornister z kanapką na wakacje, ten wie, jak to się kończy.


Po czwarte – przeważnie każdy ząb jest w pakiecie z pacjentem. A taki pacjent może się bać, może nie do końca umieć/móc trzymać otwarte usta, jego ząb do leczenia może być na przykład górną siódemką rosnącą do policzka, może mieć po prostu małe usta, może nie tolerować długich wizyt... Te drobne detale składają się na ogólne wrażenie łatwości/trudności pracy z konkretnym zębem.

Po piąte – są też powikłania. Przy całej uważności czasami zdarza się, że płukanie kanałów (podawane przecież pod ciśnieniem, tak żeby dokładnie penetrowało system korzeniowy) podrażni tkanki poza zębem.
Czasami endometr wariuje i za diabła nie chce wskazać prawidłowej długości, a operator może tego nie zauważyć i albo nie opracuje całego kanału, albo totalnie go rozkalibrowuje, bo pracuje na zbyt długiej długości roboczej.
Bywa, że próbując udrożnić kanał, narzędzie złapie „lewy” przebieg i wkręci się nie tam, gdzie trzeba, przewiercając się przez korzeń. Takie sytuacje najczęściej wyłapuje się dopiero po fakcie.

Zdarza się, że narzędzie kanałowe się po prostu w kanale złamie – nie ma reguły, czasem nawet nowe, prosto z opakowania.
Przy wypełnianiu kanału może okazać się, że materiał przepchnął się poza wierzchołek korzenia – czasami taka sytuacja spowalnia gojenie i powoduje podrażnienie, czasem nie ma na nic wpływu, czasami nadmiarowy materiał trzeba usunąć, czasem nie.

Te i inne sytuacje wpisane są w ryzyko tego zabiegu i chociaż można podjąć kroki, żeby maksymalnie ograniczyć takie zdarzenia, to nie da się ich całkowicie wyeliminować.

Jak już wiemy, że teoria sobie, a życie sobie, to mogę Was zabrać na wirtualne leczenie. Nie twierdzę, że jest idealne, ale na tyle solidne, że bez wstydu można je pokazać :)

Pacjent zgłosił się ze zniszczonym zębem, wstępnie zaopatrzonym. Na tomografii widoczne był spore zmiany spowodowane stanem zapalnym. Postanowiliśmy mimo to dać mu szansę (górnej szóstce, nie pacjentowi ;)) i spróbować ją przeleczyć.


Tutaj pierwsza ciekawostka – są takie leczenia kanałowe, które można wykonać bez znieczulenia. Jeśli w kanałach spodziewamy się martwicy, to logiczne jest, że nieżywy nerw niczego już nie będzie czuć. Wtedy oczywiście trzeba być ostrożnym, żeby pilnikiem nie „drapnąć” niczego na końcu kanału, ale przeważnie da się to tak zrobić, żeby pacjent nie czuł. A nawet jak poczuje, to mamy 100% pewności przy udrażnianiu, że jesteśmy na wierzchołku kanału – taki tam klasyczny sposób na wyznaczenie jego długości ;)


Każde dobre leczenie kanałowe, bez wyjątku, zaczyna się od przygotowania zęba. Ząb ma mieć wszystkie ścianki. Niedopuszczalne jest, żeby w takim stanie jak na zdjęciu leczyć ten konkretny ząb – specjalnie zostawiłem tą kropelkę krwi, żeby pokazać Wam, jak łatwo coś tam do komory może się nalać. Jak już wcześniej wspomniałem, nie da się uzyskać we wnętrzu zęba 100% jałowości, ale to nie znaczy, że nie możemy próbować zapewnić maksymalnej czystości.


Po odbudowaniu ścianek (formówka na zdjęciu jest dociśnięta pomarańczowymi klinami, na to zaraz położę kompozyt, który tymczasowo odtworzy ścianki) trzeba ubrać koferdam. Tu wyjątków nie ma – trzeba założyć gumę, która odseparuje ząb od środowiska jamy ustnej. Jeśli cokolwiek z tego artykułu musicie zapamiętać to to, że dobre leczenie kanałowe = założenie koferdamu. W dzisiejszych czasach nie ma leczenia endodontycznego bez tego i basta.


OK, mamy założony koferdam, mamy odbudowane ścianki, teraz widać czystość, spokój, regularny obwód zęba, więc możemy się zabierać za akcję właściwą. Na zdjęciu sklepienie (sufit) komory jest już zdjęte, ale komora jako taka jeszcze nie jest opracowana. Na tym etapie widzimy trzy ujścia kanałów – jedno po prawej stronie i dwa po lewej. Do ujść prowadzi nas mapa dna komory, charakterystyczne linie i wybarwienie „podłogi” komory, które sugeruje nam, gdzie zaczynają się kanały. W tym momencie trzeba sobie odpowiednio opracować ujścia tych trzech kanałów, następnie wstępnie je poszerzyć (albo i nie, jeśli tego nie wymagają), zmierzyć i opracować. W tym konkretnym wypadku kanały już pierwotnie były bardzo szerokie, więc powyższe zeszło mi bardzo szybko.


Ale jakby było za łatwo, to byłoby zbyt pięknie. Pani Natura wymyśliła sobie, że w górnych szóstkach umieści mały kanał dodatkowy. Kiedyś bez mikroskopu trudno go było znaleźć i endodonci zakładali, że ten dodatkowy gagatek pojawia się w nie wszystkich zębach. Potem stopniowo zakładali, że tak naprawdę jest w miarę często, a na dzień dzisiejszy uważa się, że każda szóstka ma kanał dodatkowy (czyli jest, de facto, czterokanałowym zębem), chyba że udowodnimy, że tego kanału nie ma. Czyli mamy pełny zwrot, jeśli chodzi o kanał dodatkowy – kiedyś uważali, że jest bardzo rzadko, a dziś, wraz z rozwojem technologii, okazuje się, że jest w prawie każdej szóstce górnej.




Na zdjęciach widać proces odsłaniania ujścia dodatkowego kanału. Dość powiedzieć, że na początku w takie kanały często ledwo wchodzi pilnik o średnicy ludzkiego włosa – nic dziwnego, że bez świadomości jego istnienia łatwo go przeoczyć.


No dobra, wszystkie kanały są już odpowiednio poszerzone, czyli część mechanicznego opracowania mamy już z głowy. Oczywiście w trakcie tej pracy pilnikami po każdym skrawaniu koniecznie płuczemy odpowiednim płynem. Po tym, jak już mamy żądaną szerokość kanału, przechodzimy do ostatecznego płukania. To jest moment, w którym dokańczamy rzeź bakterii, pozbywamy się wszystkich skrawków (tak zwana „warstwa mazista”) i generalnie płynem staramy się pozbyć wszystkiego, czego nie dał rady usunąć pilnik. Tutaj oszustw nie ma, potrzebny jest na to czas – różni lekarze i autorytety podają różne dane, ja myślę, że dobre 10-15 min płukania pozwala na pozbycie się większości problemów z kanałów i przeważnie taki czas jest wystarczający. Chociaż oczywiście trzeba założyć, że im dłuższe płukanie, tym lepiej dla „czystości” kanału. Oczywiście płukanie płukaniu nierówne, bo liczy się też technika, ale to Joe Monster, a nie podręcznik stomatologiczny, więc już w takie detale nie będę się zagłębiał ;) (tak jakby cały ten wpis to nie był jeden wielki detal...).

Po płukaniu czas na wypełnienie kanałów, bo organizm nie cierpi pustej przestrzeni i gdybyśmy takie suche i czyściutkie kanały zostawili bez wypełnienia, to prędzej czy później coś by je skolonizowało i problemy by wróciły. Absolutnym standardem w wypełnianiu kanałów jest gutaperka połączona z uszczelniaczem. Z tym pierwszym nikt nie dyskutuje, natomiast rodzajów uszczelniaczy na rynku jest całkiem sporo... Technik wypełnienia też jest dużo, ja korzystam z wypełniania na ciepło. Dobieram ćwiek gutaperkowy (można wygooglować, jak wygląda) o odpowiednich parametrach, pasujący do kanału (jest odpowiednia procedura, jak wybrać ten odpowiedni, chociaż uważam, że dużo zależy też od doświadczenia operatora). Potem zakładam go na ustaloną głębokość do kanału, odcinam rozgrzewanym elektrycznie narzędziem niedaleko wierzchołka, a następnie resztę kanału do poziomu komory zalewam płynną gutaperką. Wszystko oczywiście w międzyczasie kondensuję, ugniatam, upycham tak, żeby finalnie mieć mniej więcej taki obraz:


Potem już nic tu po mnie, zamykam ząb szczelnie kilkoma warstwami, tak żeby nic się do kanałów nie dostało (czyli już nie takie półszczelne wypełnienie, jak się pacjent zgłosił, a coś, co wytrzyma okres do finalnej odbudowy zęba).


Pozostaje już zrobić zdjęcie RTG kontrolne, żeby zobaczyć, czy wszystko prawidłowo się wypełniło.


Na zdjęciu nie widać nic niepokojącego, są trzy białe kształty - to kontrastująca gutaperka w kanałach. Kanał dodatkowy pokrywa się w płaszczyźnie zdjęcia z innym kanałem, a że fizycznie się z nim łączy gdzieś w 2/3 długości i to połączenie widziałem po wypełnieniu, nie muszę powtarzać zdjęcia RTG w innej projekcji.

Leczenie skończone, czekamy na gojenie – zauważalne zmiany w kości trochę zajmują, jeśli po roku zmiana będzie mniejsza, to można uznać, że leczenie zakończyło się sukcesem.

Na zakończenie powiem, że chociaż artykuł jest długi i dość szczegółowy, to jest to zaledwie skrobnięcie tematu leczenia endodontycznego. Ludzie poświęcają mu całe swoje życie zawodowe, a ja, chociaż już się nim nie zajmuję, chciałem umieć je wykonać przynajmniej na przyzwoitym poziomie. Raz jeszcze chcę zaznaczyć, że większość procedur w stomatologii jest tak samo, jeśli nie bardziej skomplikowana, dodatkowo są bardzo czułe na operatora. U nas 1 mm w opracowaniu kanału może decydować o sukcesie lub porażce leczenia, dlatego zawsze będę uważać, że grunt to ktoś, kto z jednej strony wie co robi, a z drugiej zależy mu na tym, żeby robota była wykonana dobrze i nie odpuszcza, jak jest ciężko. To, że łatwo się czyta taki opis i wydaje się, że nie problem byłoby powtórzyć taką procedurę, nie oznacza, że podczas leczenia też jest tak lekko i przyjemnie ;)

Mam nadzieję, że po lekturze artykułu będziecie wiedzieć trochę więcej na temat leczenia i zobaczycie, z jak skomplikowanymi zabiegami stomatolog musi radzić sobie w codziennej praktyce.
A jako że nie tylko zębami człowiek żyje, mam do was też prywatę. Brzdąkam trochę na gitarze i byłoby mi miło, gdybyście wpadli na kanał i posłuchali mojej twórczości ;)

https://www.youtube.com/watch?v=DuOT1bHh62k

W poprzednim odcinku