Szybowiec z Gimli, czyli jak system miar niemal nie doprowadził do katastrofy pasażerskiego Boeinga 767

Wspomniany samolot stoi na lotnisku w Montrealu. Niecałe cztery miesiące wcześniej dołączył do floty Air Canada. 767 jest bardzo innowacyjny – jako pierwszy samolot Boeinga posiada skomputeryzowany kokpit, dzięki któremu obecność inżyniera pokładowego staje się zbędna. Dziesiątki mechanicznych wskaźników i zegarów zastępuje kilka monitorów, dzięki czemu dwie osoby są w stanie pilnować wszystkich parametrów lotu. Piloci są pod wrażeniem.


Załogę lotu 143 z Montrealu do Edmonton przez Ottawę stanowią kapitan Bob Pearson i pierwszy oficer Maurice Quintal, obaj ze sporym doświadczeniem. Po zatankowaniu samolot z łącznie 69 osobami na pokładzie wzbija się w powietrze. Lot na wysokości 12 500 metrów przebiega idealnie, jednak nad miastem Red Lake w Ontario spokój burzy alarm informujący o problemie z pompą paliwa po lewej stronie maszyny. Piloci wyłączają ją, wiedząc, że grawitacja powinna sobie poradzić z doprowadzeniem paliwa do silnika. Chwilę później rozbrzmiewa ten sam alarm, jednak tym razem problem dotyczy prawej pompy. Kapitan Pearson podejmuje decyzję o zmianie kursu i lądowaniu w Winnipeg. Kilka sekund później lewy silnik staje.

Podczas rozmowy z wieżą w Winnipeg i przygotowań do lądowania z jednym sprawnym silnikiem, w kokpicie rozlega się alarm informujący o utracie obu silników. Piloci nie są przygotowani na taką sytuację, bo ćwiczenia na symulatorach nie uwzględniały takiej awarii. Prawy silnik rzeczywiście zatrzymuje się. Jedynym źródłem zasilania staje się awaryjna turbina powietrzna – mały wiatraczek wysuwający się z kadłuba i napędzany pędem powietrza. Samolot odzyskuje ciśnienie dla instalacji hydraulicznej, dzięki czemu możliwe jest sterowanie, oraz prąd dla podstawowych instrumentów w kokpicie.

Podczas zbliżania się do Winnipeg piloci szybko sprawdzają listę procedur w poszukiwaniu schematu postępowania w razie utraty obu silników – jednak okazuje się, że nie ma tam takiej instrukcji. Wariometr (przyrząd wskazujący szybkość wznoszenia lub opadania) nie działa – pierwszy oficer Quintal oblicza szybkość opadania korzystając ze zmian wskazań awaryjnego wysokościomierza oraz dystansu wskazanego przez radar w Winnipeg. Wyniki obliczeń nie dają szans na dotarcie do celu. Quintal wpada na pomysł - proponuje wylądować na pasie nieczynnego lotniska wojskowego w pobliskim mieście Gimli, gdzie służył kiedyś jako pilot sił powietrznych.

Podczas zbliżania się do Gimli samolotem coraz trudniej jest sterować – turbina wytwarza coraz mniej energii z powodu zmniejszającej się prędkości. Piloci próbują grawitacyjnie opuścić podwozie. Udaje się to w przypadku dwóch głównych wózków, jednak przednia goleń wysuwa się tylko częściowo i nie ma możliwości zablokowania jej w pozycji wysuniętej. Pojawia się kolejny problem – samolot jest zbyt wysoko, aby trafić na pas lotniska. Wykonanie kręgu przed lądowaniem nie wchodzi w grę, ponieważ maszyna ma za mało energii, aby wrócić na kurs. Kapitan Pearson, doświadczony pilot szybowcowy, decyduje się wykonać ześlizg – manewr typowy dla małych samolotów, umożliwiający wytracenie wysokości bez zwiększania prędkości poziomej. Karkołomna próba odnosi skutek – samolot trafia na próg pasa. Kapitan naciska hamulce z całej siły, dwie opony pękają, wspomniane przednie podwozie składa się.

Jakby tego było mało, pilotom ukazuje się przerażający widok – na pasie stoją ludzie. Kierując się do Gimli Pearson i Quintal nie wiedzieli, że opuszczone lotnisko zostało przerobione na tor wyścigowy, a akurat tamtego dnia zorganizowano tam imprezę motoryzacyjną. Nie do końca rozłożone podwozie okazuje się błogosławieństwem – szorujący po asfalcie nos samolotu działa jak hamulec, dzięki czemu maszyna zatrzymuje się kilkadziesiąt metrów przed przerażonymi ludźmi. Nikt nie odnosi poważnych obrażeń.


Na miejscu natychmiast zjawia się ekipa dochodzeniowa. Kluczowe staje się wyjaśnienie, co spowodowało awarię tak nowego samolotu. Oględziny szybko prowadzą do zaskakującego odkrycia: okazuje się, że w zbiornikach paliwa została ledwie kałuża. Sprawa staje się bardzo dziwna – tankowanie w Montrealu odbyło się bez zakłóceń, piloci podczas lotu nie zauważyli, aby z ilością nafty było coś nie tak, alarmy w kokpicie informowały o awarii, a nie o pustych zbiornikach. Śledczy skupiają się na tankowaniu w Montrealu i stanie technicznym przyrządów w kabinie.

Tankowanie samolotu przed lotem rozpoczyna się od obliczeń. Kapitan, znając masę startową i trasę przelotu, wylicza ilość potrzebnego paliwa. Odejmuje od tego ilość paliwa w zbiornikach i końcowy wynik przekazuje obsłudze naziemnej odpowiedzialnej za wpompowanie nafty. Zanim jednak to się stanie, trzeba jeszcze przeliczyć to na objętość – wskaźnik paliwa w kokpicie pokazuje masę w kilogramach, natomiast podczas tankowania odmierza się naftę w litrach (1 litr waży około 0,8 kg).

Po krótkim dochodzeniu śledczy znali już odpowiedź. Kanada przechodziła na system metryczny i nowe 767 były jednymi z pierwszych samolotów, które pokazywały masę paliwa w kilogramach. Kiedy kapitan przekazał dane obsłudze, naziemni się machnęli – zamiast przelicznika dla kilogramów, zastosowali przelicznik dla funtów. W rezultacie zamiast 23000 kilogramów, samolot miał przed startem w zbiornikach 23000 funtów paliwa (1 funt=0,45 kg). Piloci otrzymali raport z tankowania, ale błędu nie zauważyli. W starszych samolotach za tankowanie odpowiedzialny byłby inżynier pokładowy, który dokładnie przeanalizowałby dane, jednak tu go nie było.

Teraz na pewno każdy zadaje sobie pytanie – przecież nowoczesny samolot posiadał dokładne paliwomierze, dlaczego nikt nie zauważył, że coś jest nie tak? Kłopot w tym, że po przylocie do Montrealu jeden z układów elektronicznych nawalił, przez co paliwomierze nie działały. Poziom paliwa przed lotem zmierzono przy pomocy ręcznych mierników na skrzydłach (i zrobiono to dobrze), ale awaria w kokpicie uniemożliwiła zaobserwowanie fatalnej pomyłki przy tankowaniu. Układ elektroniczny można było tymczasowo przywrócić do działania poprzez zresetowanie bezpieczników, jednak w wyniku nieporozumienia w rozmowie z pracownikiem obsługi technicznej kapitan myślał, że samolot przyleciał w tym stanie do Montrealu i założył, że skoro przyleciał bez paliwomierzy, to poleci też z powrotem. Wbrew instrukcji MEL, określającej, które układy samolotu muszą być sprawne do lotu (na której nie do końca polegano, po podlegała ciągłym zmianom), kapitan zdecydował o wylocie. Nie chciał czekać na naprawę, bo to uziemiłoby samolot na dłużej z powodu niedostępności na miejscu odpowiednich części. Wiedział, że poziom paliwa można kontrolować z użyciem komputera pokładowego, który monitorował spalanie – i rzeczywiście dałoby się w ten sposób polecieć, gdyby ilość paliwa na pokładzie wprowadzona do komputera była prawdziwa. A, jak już wiadomo, nie była.

W wyniku śledztwa linia Air Canada zdegradowała kapitana Pearsona na sześć miesięcy, natomiast pierwszy oficer Quintal i trzej pracownicy obsługi naziemnej zostali zawieszeni. W 1985 roku Międzynarodowa Federacja Lotnicza uhonorowała Pearsona i Quintala wyróżnieniem za wybitne osiągnięcie w pilotażu. Kilka załóg próbowało powtórzyć ich wyczyn na symulatorze, ale nikomu się nie udało. W 1989 roku Maurice Quintal awansował na kapitana, a cztery lata później Bob Pearson odszedł na emeryturę.
A co z samym Szybowcem z Gimli, bo tak nieoficjalnie nazwano samolot? Został naprawiony i wrócił do służby. Latał szczęśliwie dla Air Canada do 2008 roku, kiedy to odleciał na zasłużoną emeryturę na pustyni Mojave.


Zanim Pearson i Quintal wrócili za stery, pracowali jako członkowie personelu pokładowego. W ich pierwszy lot na tym stanowisku zabrał ich Boeing 767 o rejestracji C-GAUN, znany szerzej jako Szybowiec z Gimli.

Źródła: 1, 2